El incremento en el uso de restauraciones totalmente cerámicas, se debe a la facilidad que ofrecen para imitar las propiedades ópticas de los dientes naturales, solventando las demandas estéticas que aumentan con el transcurso de los años.

La tecnología CAD CAM se ha utilizado universalmente para la fabricación de estructuras de una manera estandarizada y robotizada. CAD CAM quiere decir diseño asistido por computador y fabricado por computador. Esta tecnología se ha utilizado desde para la fabricación de automóviles hasta para la fabricación de zapatos.

En odontología se inicio el uso de la tecnología CAD CAM a principios de los 80s en Estados Unidos y Europa por medio de la cual se podían fabricar restauraciones diseñadas en un computador y fabricadas por un proceso de fresado en un sistema robotizado. Las dos compañías pioneras en esta tecnología a nivel mundial fueron la compañía Nobelbiocare (Suecia) con su producto Procera y la compañía Sirona – Simens (Alemania) con su producto Cerec. Estas dos tecnologías han progresado significativamente y hoy representan un gran avance en la forma como tratamos nuestros pacientes en odontología

En Colombia hasta el año 2000 empezamos ha utilizar CAD CAM de manera rutinaria en nuestra practica odontológica. En la actualidad es el estado del arte para fabricar restauraciones de forma estandarizada, precisa y rápida. A pesar de ser tecnología reciente en Colombia es una tecnología con un amplio desarrollo en investigación y que se ha probado en todo el mundo en muchos pacientes.

Mediante la tecnología CAD CAM podemos fabricar coronas, prótesis fijas en materiales estéticos sin metal. Esta tecnología consta de tres procesos: primero un proceso de escaneo del diente preparado ya sea por medio de un láser o por medio de contacto físico, segundo un diseño de la restauración por medio de un software , y tercero un fresado robotizado de la restauración. Todo este proceso al ser realizado de manera computarizad es un proceso altamente preciso, estandarizado y muy rápido. Mediante esta tecnología es posible realizar coronas de un día para otro estandarizadamente.

Entre las indicaciones de esta tecnología en odontología están la fabricación de coronas, prótesis, carillas o láminas e incrustaciones. Estas restauraciones pueden realizarse en porcelana o cerámica sin metal y con las últimas versiones pueden realizarse prótesis hasta de 6 dientes unidos. Otra indicación es la de fabricar estructuras altamente precisas para los pacientes que han sido rehabilitados con implantes.

El ultimo avance de la tecnología CAD CAM es el diseño de guías quirúrgicas para la colocación de implantes, estas guías son fabricadas de manera robotizada lo que garantiza máxima precisión y lo que genera una cirugía altamente precisa y son trauma para el paciente

Entre las ventajas de la tecnología CAD CAM se encuentran:

• Alta estética debido a que utiliza cerámica altamente translucida
• Precisión en la adaptación a los dientes lo que garantiza su desempeño a largo plazo
• Rapidez en la fabricación debido a que es robotizado
• Gran versatilidad debido al software

Dr. Andrés F Guzmán, MSD

Especialista en Prostodoncia , Indiana University, USA
Magíster en Materiales Dentales, Indiana University, USA

www.vital.com.co

En el mundo de hoy la sonrisa hace parte esencial de la estética y de la autoestima de una persona. Estudios han revelado que después de los ojos, la sonrisa es la parte más importante para conseguir una estética armoniosa y natural de la cara. Los implantes dentales ya han mostrado que funcionan a largo plazo y en muchísimos pacientes en el mundo. Los implantes dentales son pues una solución que hoy ha demostrado ser exitosa. Los implantes dentales existen hace muchos años pero realmente hasta ahora los estamos utilizando de manera rutinaria. Los implantes dentales aparentemente son iguales pero existen grandes diferencias entre las opciones comerciales. Es por eso, que es imprescindible que el odontólogo utilice implantes dentales de compañías comerciales de reconocimiento mundial y que los implantes dentales que utiliza sean de última generación.

La falta de un diente o mas dientes constituye un problema que puede afectar no solamente la función de masticación y fonación de un paciente sino lo mas importante, puede llegar a afectar la autoestima de una persona y por ende el desempeño social de esta persona a todo nivel. Normalmente los pacientes relatan que por la falta de sus dientes frontales no sienten capaces de salir con nadie ni de tener una vida intima normal. Más aun, cuando ellos hablan, sin darse cuenta se tapan la boca con la mano. Cuando yo les comento este hecho a mis pacientes, ellos reconocen no hacerlo de manera conciente y es algo que realmente les preocupa. Mas aun, cuando indago más en los pacientes, usualmente encuentro que ellos se ríen poco y que no tienen una mirada de seguridad cuando están cerca de una persona.

En este tipo de personas, es cuando encontramos que la colocación de implantes dentales es la terapia indicada porque logramos rehabilitar su sonrisa y sin comprometer sus dientes vecinos. Además podemos lograr tener dientes individuales los cuales nos pueden generar una respuesta ideal para el paciente. Los implantes dentales son entonces el estado del arte para estos pacientes.

Pero la solución a este problema de dientes frontales es solamente la colocación de implantes dentales? Hoy en día no. Actualmente no se trata solamente de colocar implantes, se trata de colocarlos exactamente en el lugar indicado. Un error de 1 mm en la colocación de un implante para un diente frontal significa una corona que no se va a ver totalmente natural. Es por esto que la experiencia y la habilitada del especialista quien coloca el implante es fundamental para el éxito. Además de la importancia en la colocación del implante dental es también fundamental la corona la cual es colocada sobre este implante. Esta corona debe ser fabricada totalmente en cerámica y con última tecnología como es la tecnología CAD CAM. Esta corona debe cumplir parámetros de forma y color máximos para que su resultado sea altamente natural y estético. Yo siempre le digo a mis pacientes que mi ideal no es que le digan al paciente “Te hiciste chaquetas nuevas” sino en lugar de eso que le digan “que te hiciste? Que te ves mas joven, mas alegre, mas segura” Eso quiere decir que las coronas que le coloque a ese paciente son lo suficientemente estéticas que se funden en su cara de manera natural y armónica y mejoran toda su cara. Es tan importante este hecho para mi que dedico junto como mi equipo de especialistas de trabajo mucho tiempo en el diseño de mi rehabilitación antes de colocar los implantes dentales. Utilizamos guías quirúrgicas y modelos del paciente tridimensionales antes de la cirugía para poder visualizar el resultado final antes de la primera etapa de colocación de implantes dentales.

Es tan importante todo este manejo pre quirurgico que el resultado final de las coronas en los pacientes generan un cambio total de actitud, usualmente cambian de ropa de forma de reírse y hasta de peinado. Es entonces, muy importante la experiencia del operador, el análisis diagnostico del caso y los conocimientos científicos de este.

Es así, como yo considero que los implante dentales hoy en día en la odontología moderna son la solución ideal. Sin embargo, es muy importante utilizar los implantes dentales adecuados para el caso clínico especifico pues existen muchos diseños y modificaciones. Además es muy importante quien realice el procedimiento tanto la parte quirúrgica como la parte protésica.

Dr. Andrés F Guzmán, MSD

Especialista en Prostodoncia , Indiana University, USA
Magíster en Materiales Dentales, Indiana University, USA

www.vital.com.co

Procedimiento:

• Profilaxis inicial con bicarbonato de Na o piedra pómez fina
• Aislamiento absoluto con tela de caucho de todos los dientes
• 15 minutos de luz de lámpara de blanqueamiento especial
• El efecto blanqueador continua por 48 horas
• La encía marginal se blanquea temporalmente
• No ingerir el medicamento

Aclaramiento domiciliario:

Este sistema utiliza peróxido de Carbamida del 10–15 % como agente aclarador activo. Estos sistemas además contienen carbopol, glicerina, estanato de sodio, saborizantes y algunos contiene fluoruros. Es realizado por el paciente pero supervisado por el odontólogo.

El peróxido de Carbamida al 11 o al 15% se descompone en Urea (amonia y CO₂) y peróxido de Hidrógeno H₂O₂ (aprox. 5.2 %). Algunos contienen ácido fosfórico para acelerar el proceso, pero por la presencia del ácido es destructiva para el esmalte dental. El peróxido de Carbamida es aceptado por la FDA como agente antiséptico oral. Los productos que contienen de 10 a 15% de peróxido de Carbamida y de 1.5 a 3% de peróxido de Hidrógeno, se clasifican como de categoría 1, agentes que son reconocidos generalmente como seguros y efectivos.

Este sistema utiliza una placa de acetato resilente de calibre 2 mm la cual es termo formada con vació sobre un modelo en yeso tipo III realizado a partir de una impresión en alginato tomada previamente por el odontólogo.

Secuencia clínica del tratamiento aclarador domiciliario

Todo tratamiento aclarador debe realizarse en un mínimo de tres sesiones clínicas Odontológicas incluyendo la siguiente secuencia:

1. Cita de diagnóstico:

· Historia clínica

· Evaluación de la sensibilidad dentaria

· Educación de la técnica y efectos

· Explicación de las expectativas

· Impresiones en alginato

2. Cita de aplicación:

· Prueba clínica de las cubetas

· Profilaxis con piedra pómez fina

· Dispensar material

· Instrucciones por escrito al paciente

· Toma inicial de color

3. Cita de control:

· Revisar cambio de color

· No pasar punto de saturación

· Descontinuar tratamiento

· Evaluar color final y registrarlo en la historia clínica

Aclaramiento dientes no vitales:

El blanqueamiento de dientes no vitales es una modalidad conservadora de tratamiento estético para dientes oscurecidos, independientemente que la decoloración se asocie o no a la endodoncia. De cualquier forma, existen limitaciones a esta alternativa, que solo es segura cuando se emplean indicaciones específicas y una técnica precisa encaminada a prevenir efectos secundarios lesivos para la estructura dentaria.

Algunos autores han reseñado la posibilidad de reabsorción radicular externa en asociación con tratamientos de blanqueamiento en los que se empleaban peróxido de Hidrógeno concentrado y calor.

Aclaramiento intracameral:

Para el aclaramiento intracameral se utiliza peróxido de Hidrógeno al 35% y perborato de sodio los cuales se mezclan formando una masilla que se coloca dentro de la cámara pulpar de dientes no vitales. Esta solución se deja dentro de la cámara pulpar por 3 días y se puede cambiar de 4 a 5 veces . Es muy importante sellar la entrada del conducto radicular con ionómero de vidrio modificado con resina para evitar la filtración del agente aclarador a los tejidos periodontales y perirradiculares, lo cual puede producir reabsorción externa radicular. Esta técnica es comúnmente conocida como “Walking bleaching”.

Ventajas:

• Alta eficacia
• No es doloroso
• Es conservador
• Económico

Desventajas:

• Riego de reabsorción radicular
• Eficacia depende de profundidad
• Largo tiempo

Procedimientos:

1. Sellar entrada del conducto con ionómero de vidrio modificado con resina
2. Dejar solución de H₂0₂ con perborato de sodio por 3 días
3. Cambiar 4 veces
4. Controlar cambio de color
5. Sellar la cámara con ionómero de vidrio modificado con resina después de finalizar tto

Efectos Colaterales de los agentes aclaradores:

Los agentes aclaradores penetran la pulpa a través de los túbulos dentinales y han mostrado que pueden producir cambios inflamatorios pulpares reversibles con peróxido de Carbamida (Cooper y col). Diferentes estudios han mostrado que el peróxido de Hidrógeno o peróxido de Carbamida pueden alterar las células del tejido pulpar pero la mayoría de ellos ha mostrado que estos cambios son totalmente reversibles.

El peroxido de hidrogeno ataca la matriz del esmalte produciendo cambios en algunos de los constituyentes de su matriz. Rotstein y col evaluaron los cambios en la relación calcio/fósforo tanto en esmalte y dentina. El calcio y el fósforo son constituyentes primarios en la hidroxiapatita presente en el esmalte y la dentina. Ellos utilizaron peróxido de Carbamida al 10 % y peróxido de Hidrógeno al 30% por 7 días. Ellos encontraron cambios significativos en la relación Calcio/fósforo del esmalte y la dentina. Cambios en Potasio/sulfuro en la dentina. Además, encontraron que el H₂O₂ afecta solo esmalte y el peróxido de Carbamida solo dentina y cemento.

Se han generado algunos temores de reabsorcion radicular externa en presencia de agentes blanqueadores. Friedman y col, evaluaron 58 dientes desvitalizados aclarados con peróxido de Hidrógeno por un periodo de 1- 8 años y encontraron que solamente el 6.9 % mostraron reabsorción externa radicular.

El mecanismo posible de la reabsorción radicular externa es por difusión de agentes aclaradores a través de túbulos dentinales del cemento al ligamento periodontal. Después de dos días del material aclarador presente en el ligamento la dentina es ácida y se ha comprobado que los osteoclastos y leucocitos trabajan mejor en medios ligeramente ácidos por lo que pueden generan una reacción de reabsorción externa.

Por lo tanto es muy importante sellar la entrada del conducto radicular con ionómero de vidrio modificado con resina que presenta adhesión química a la estructura dentaria, adecuadas propiedades físicas y muy baja irritación de los tejidos pues no hay que desmineralizar el tejido dentinal.

Se ha reportado irritación de los tejidos blandos orales durante el tratamiento aclarador. Haywood y Howard evaluaron el uso de peróxido de Carbamida al 10% utilizando una encuesta, y encontraron que la irritación de los tejidos blandos estaba más relacionada a mala adaptación de la cubeta o una calidad deficiente de esta que al mismo material. Adicionalmente, todos estos efectos fueron completamente reversibles.

La toxicología del peróxido de Hidrógeno ha sido bastante investigada. Una característica común de los peróxidos de Hidrógeno y de Carbamida es su habilidad para formar radicales libres de oxígenos, los cuales han sido implicados en consecuencias tanto patológicas como fisiológicas. La ingestión de peróxido de Hidrógeno mayor del 10% puede ser nociva y se han reportado casos fatales de niños que ingieren entre 27% y 40% de peróxido de Hidrógeno. Las mayores preocupaciones luego de la ingestión concentrada de H₂O₂ son necrosis, ruptura estomacal por la liberación de oxígeno y asfixia mecánica por obstrucción del tracto respiratorio debido a la espuma. En cuanto al peróxido de Carbamida no se han observado efectos tóxicos.

Dr. Andrés F Guzmán, MSD

Especialista en Prostodoncia , Indiana University, USA
Magíster en Materiales Dentales, Indiana University, USA

www.vital.com.co

La colocación quirúrgica precisa y predecible de los implantes dentales es uno de los factores mas importantes en el éxito de las prótesis soportadas por implantes. Una guía quirúrgica para implantes es un instrumento fabricado fuera de la boca que pretende ser un molde rígido que duplica los futuros dientes, el cual se adapta a la boca y nos orienta en la localización e inclinación de los implantes durante el procedimiento quirúrgico. Para este fin, se han utilizado diferentes diseños y materiales para la fabricación de estas guías tratando de conseguir la máxima exactitud. Sin embargo, las guías quirúrgicas tradicionales carecen de exactitud sobretodo en pacientes totalmente edentulos pues no consideran la cantidad y posición del hueso maxilar, ni tampoco la posición e inclinación de los implantes. Por lo tanto, es necesario levantar quirúrgicamente la encía del maxilar antes de colocar los implantes para visualizar el hueso, lo que representa mayor trauma y dolor para el paciente durante el procedimiento quirúrgico. Adicionalmente, no es posible realizar la prótesis dental definitiva antes de la colocación de los implantes debido a que no sabemos la posición exacta de los mismos hasta no colocarlos, lo que se traduce en un tiempo significativamente mayor para la realización de la prótesis definitiva (aproximadamente 6 meses).

Mediante la novedosa tecnología CAD-CAM que significa diseño y fabricación computarizado de estructuras, es posible hoy fabricar guías para la colocación de implantes de manera precisa y predecible. Esta tecnología ha sido patentada por la compañía Nobelbiocare (Sweden) y representa un gran avance en la cirugía de implantes dentales en el mundo. Mediante esta tecnología denominada Nobelguide es posible colocar los implantes dentales de manera exacta en todos los ejes espaciales sin levantar la encía del paciente lo que genera una cirugía sin trauma ni dolor para el paciente y la cual se puede realizar en tiempos muy cortos de aproximadamente 30 minutos. Adicionalmente, debido a que sabemos la localización exacta de los implantes antes de colocarlos en el paciente podemos fabricar la prótesis temporal o definitiva antes de la cirugía lo que nos permite colocar de manera fija o removible los dientes del paciente en el mismo procedimiento quirúrgico de colocación de los implantes y en el mismo tiempo. Así, es posible colocar los dientes y los implantes en una hora para un paciente y en una cirugía muy corta y traumática. Lógicamente, existen aspectos importantes que nos pueden variar los tiempos de colocación de los dientes definitivos como son la cantidad y calidad del hueso de paciente, el estado sistémico del mismo y la presencia o no de hábitos nocivos como el bruxismo los cuales pueden impedir que los dientes definitivos sean colocados el mismo día de la cirugía. Esta tecnología esta disponible tanto para pacientes totalmente edentulos como para pacientes parcialmente desdentados.

La guía computarizada Nobelguide consiste en un molde fabricado en una resina especial el cual se fabrica de forma robotizada para máxima exactitud. La primera fase del tratamiento es la realización de una tomografía computarizada (TC) del maxilar del paciente en un centro radiológico. Esta TC es montada en el software del sistema Nobelguide y utilizando un computador es posible visualizar el hueso del paciente y localizar virtualmente en todos los ejes del espacio los futuros implantes sin tener que realizar ningún procedimiento quirúrgico sobre el mismo. En este momento será muy importante los conocimientos en implantologia del odontólogo para la colocación adecuada y precisa de los implantes en el computados. Por esto es importante que este procedimiento sea realizado por un profesional idóneo y que haya recibido el entrenamiento respectivo en implantologia. Hasta este momento se termina la parte de diseño computarizado de la guía, después esta información es enviada electrónicamente vía internet a la compañía Nobel en Suecia donde se realiza la segunda parte del proceso. En la compañía se fabrica mediante tecnología robótica la guía en la resina especial teniendo e cuenta toda la información dada mediante el diseño de la misma por el odontólogo y a las dos semanas se recibe la guía computarizada física y lista para ser utilizada. Por lo anterior es que se denomina guía computarizada diseñada y fabricada por computador.

Esta tecnología es especialmente aconsejada para paciente totalmente desdentado que utilizan prótesis total removible y que requieren de una gran cirugía para la colocación de implantes

Finalmente, yo considero que esta es la tecnología de punta o el estado del arte en la colocación de implantes hoy en día; lógicamente el planeamiento y las circunstancias individuales de cada paciente no deben ignorarse y pueden representar algunas restricciones o limitaciones y además los conocimiento y experiencia del profesional juegan un valor muy importante en el éxito.

Dr. Andrés F Guzmán, MSD

Especialista en Prostodoncia , Indiana University, USA
Magíster en Materiales Dentales, Indiana University, USA

www.vital.com.co

La fase final de tratamiento es cuando el odontólogo realiza la prótesis con los dientes definitivos del paciente. Estos dientes idealmente deben ser fijos al maxilar y deben tener una función y estética acorde a las necesidades del paciente. En este campo también han habido grandes avances pues las estructuras protésicas hoy en día pueden fabricarse en diferentes materiales como son Titanio o Zirconio. Estos anteriores utilizando tecnología robotizada CAD CAM que asegura máxima adaptación. En el caso de estructuras en Titanio, el metal es fresado por medio de robótica asegurando una adaptación totalmente pasiva sobre los implantes lo cual es muy importante para que los implantes duren por muchos años. En el caso de fabricar las estructuras en Zirconia además de tener máxima adaptación debido a su fabricación robótica también son altamente estéticas. Esto se debe a que la Zirconia es un material cerámico compatible con la porcelana dental de esa manera la prótesis completa puede ser fabricada en porcelana dental asegurando así una estética máxima con una apariencia para el paciente totalmente real, literalmente el paciente vuelve a tener dientes naturales.

Es así como podemos afirmar que la tecnología robótica es el estado del arte en la implantologia odontológica la cual nos ofrece hoy la máxima ventaja en función y estética para los pacientes.

Dr. Andrés F Guzmán, MSD

Especialista en Prostodoncia , Indiana University, USA
Magíster en Materiales Dentales, Indiana University, USA

www.vital.com.co

Dr. Andrés F Guzmán, MSD

Especialista en Prostodoncia , Indiana University, USA
Magíster en Materiales Dentales, Indiana University, USA

www.vital.com.co